[이인선의 메디케어 칼럼] 메디케어 바로 알기(27) 약값을 갑자기 많이 내게 되셨나요?

메디케어 의료법이 너무나 복잡하고 까다로운데에 한몫을 단단히 하고 있는 것이처방약 보험이라는 것을 아십니까?

그래서 오늘은 처방약 보험이 어떻게 운영되고 있는지, 특히 지불 단계에 대해 말씀 드리겠습니다.

며칠전 친구가 늘 45불 코페이를 내고 한달치씩 약을 사왔었는데 갑자기 200불 넘는 돈을 내고 가져왔다고 이게 왠일인지 아느냐고 물어왔습니다. 비슷한 시기에 다른 두 사람으로부터 비슷한 문의를 받았습니다. 이런 일은 처음이라면서들 당황하시더군요.

이 세 분은 도넛 구멍(혜택 공백기)에 들어가게 되어서 이런 일이 생긴 것입니다.

처방약 값들이 해마다 널뛰기를 하고 있고 생필품 지수보다 훨씬 더 가파르게 상승하고 있습니다.

멕시코나 다른 나라에 가면 밥보다 싼 약도 미국 땅에서는 이상하게 금같이 비싸게 공급되고 있지요. 보험회사의 농간이라기 보다는 약값이 비싸진 것이 모든 문제의 근본일 것입니다.

위의 세 분이 그렇게 많은 약을 잡숫는 분들도 아니고, 건강상태도 아주 나쁜 분들도 아니고, 보험회사들도 각각 다르거든요.

계속 비싸지는 약값을 감안할 때 적지 않은 분들이 이와 똑같은 상황을 조만간 맞을 듯 싶어서 마음 준비를 돕고자 이 글을 써 보았습니다.

그러면 도넛 구멍이 무엇이냐구요?

우선 메디케어 파트 D, 처방약 보험의 지불단계를 아셔야 합니다.

제 1단계는 디덕티불(연간 회원 부담액) 단계 입니다.

현재 다 그런 것은 아니지만 어떤 처방약 보험은 디덕티불이 산정이 되어있습니다. 그래서 약값을 보험에서 처리해 주기 전에 부담금을 먼저 우리 주머니에서 뺏아가는 거지요. 우리가 먼저 부담액을 내기 전에는 보험 처리가 전혀 안된다는 뜻이지요.

자동차 보험의 디덕티불을 생각하면 이해하기 쉽지요?

지금 2-300 불 정도 선에서 산정되고 있는 것도 있고, 어떤 플랜에서는 부분적으로 특정 약품군(3,4,5군)에만 부담금을 산정해 놓은 것도 있더라구요.

그래도 대부분의 MAPD(파트 C) 메디케어에서는 아직도 디덕티불이 없는 것이 더 많으니 다행입니다.

제 2단계는 최초혜택 단계입니다.

3700불까지의 비용이 나가는 단계 입니다.

우리가 부담한 코페이만 모여서 3700불이 되려면 십 년은 걸리겠다고 생각하셨죠? 저도 처음엔 그렇게 생각했어요. 그런데 그게 아니랍니다.

각자가 낸 코페이와 코인슈런스에다가 보험회사가 내 준 약값의 총계를 계산하는 것이니 그렇게 어렵지 않게 초기 단계의 금액이 될 수 있다는 것입니다. 코페이로 45불쯤 내는 약값이라면 2-300불을 보험회사에서 내줄 것이기 때문이지요.

그런 약을 두가지 먹어야 한다면 연말 되기 전에 3700불에 도달하는 것이 아주 쉽겠더라구요.

제 3단계는 도넛 구멍이라고도 하고, 혜택 공백기라고 하는 단게입니다.

3700불을 지나 최대 약품 비용이 4950불이 될 때까지의 기간인데, 이때가 바로 개인 비용부담이 껑충 뛰어 버리는 문제가 되는 기간입니다.

이때 우리는 브랜드 이름이 있는 처방약 비용의 40프로, 일반약품의 51프로를 부담합니다. 이때 계산되는 비용을 투룹(Troop)이라고 부르기도 하는데요, 1, 2, 3 단계에 든 비용 총액을 말합니다. 여기에 매월 낸 보험료는 계산에 넣지 않습니다.

다행히 이 도넛 단계에 내는 비용은 해마다 조금씩 내리도록 정하여 졌습니다.

2015년에는 일반약은 가격의 65프로를, 브랜드 이름의 약은 45프로였는데 조금 줄었죠?

제 4단계는 위기상황입니다.

4950불에 도달한 후 연말까지가 이 단계입니다. 이때는 다시 우리의 약값 지불이 많이 적어집니다.

아주 적은 금액의 코페이나 코인슈런스를 지불하게 되는 것이지요.

약값의 5프로나 아니면 일반 약품은 3불 30전, 브랜드 약품은 8불 25전과 비교해서 더 큰 쪽으로 내야 합니다.

이것이 나머지 기간동안 계속되는 것인데 꼭 아셔야 할 것은 매년 1월 1일에 혜택 사이클이 다시 시작되는 거예요. 정말 복잡하지요?

메디케어에서는 어떤 금액이 회원 지출액과 총 처방약 비용으로 합산되는지 규칙을 설정합니다. 해마다 조금씩 변동이 있어요. 여기에서 게재된 금액들은 2017년도에 반영되는 액수입니다.

참고 www.Medicare.gov나 800-633-4227로 24시간 문의, 확인하실 수 있습니다. 제발 약값이 올라가기만 안하고 절반으로 뚝 떨어지기도 했으면 좋겠지요?

몇 년 전 우리들 집값이 바닥 칠 때 처럼요.

아니, 모두 약 안 드셔도 될 정도로 건강해지시면 더더욱 좋겠습니다.

좋은 가을날들 되시고, 혹시 궁금한 일이 있으면 연락주세요!

헤싸 메디케어 클럽/이인선 (602-237-8482)