메디케어와 다른 건강 보험을 동시에 갖고 있는 분들이라면 메디케어가 어떻게 적용되는지, 누가 먼저 청구서를 지불하는지에 대한 질문이 많으실 텐데요.
보험이 여러 개 있는 경우에는 주로 보험사끼리 순위를 정해서 의료비를 나눠서 지불해요.
1순위 보험이 먼저 지불해야 하는 금액을 지불한 후 나머지 금액은 2순위 보험사로 보내져요.
그렇다면 메디케어가 항상 1순위 일까요?
그건 아니에요. 여러가지 상황에 따라서 순위가 달라져요.
오늘은 상황 별로 메디케어가 어떻게 적용되는지에 대해서 함께 나눠볼게요.
우선 메디케어가 1순위인 경우를 나열해드릴게요.
● 메디케이드가 있는 경우
● 65세 이상이고 나 혹은 나의 배우자가 현재 고용되어 있어서 직장 보험에 가입이 되어 있는 상황에서
- 고용주가 직원이 20명 미만이고 다중 고용주 그룹 건강 보험이 아닌 경우
● 65세 미만이고 장애를 갖고 있어 은퇴했지만 전 고용주로부터 직장 보험 혜택을 받고 있는 경우
● 65세 미만이고 장애를 갖고 있어 은퇴했지만 가족 구성원이 다니고 있는 직장의 보험 혜택을 받고 있는 경우
● 고용주의 직원이 100명 미만이고 다중 고용주 그룹 건강 보험의 일부가 아닌 경우
● 말기 신장 질환으로 인해 메디케어를 갖고 있고, 그룹 건강 보험(은퇴 플랜/COBRA 포함)을 갖고 있는 경우
- 최대 30개월 동안 지속되는 조정 기간 동안에는 그룹 건강 보험이 먼저 지불하지만 조정 기간이 끝나면 메디케어가 먼저 지불하게 돼요.
● 말기 신장 질환이 아닌 다른 장애로 인해 메디케어를 받은 경우
- 추후에 말기 신장 질환이 생겨도 메디케어가 1순위가 돼요.
● Tricare에 가입되어 있는 경우
- 메디케어에 등록된 퇴역 군인의 경우
다음은 메디케어가 2순위인 경우에요.
● 65세 이상이고 나 혹은 나의 배우자가 현재 고용되어 있어서 직장 보험에 가입이 되어 있는 상황에서
- 고용주가 직원이 20명 이상일 때
- 고용주가 직원이 20명 미만이고 다중 고용주 그룹 건강 보험인 경우
● 65세 미만이고 장애를 갖고 있어 은퇴했지만 가족 구성원이 다니고 있는 직장의 보험 혜택을 받고 있는 경우
- 고용주가 100명 이상의 직원을 고용하는 경우
- 고용주의 직원이 100명 미만이지만 다중 고용주 그룹 건강 보험의 일부인 경우
● 말기 신장 질환으로 인해 메디케어를 갖고 있고, 그룹 건강 보험(은퇴 플랜/COBRA 포함)을 갖고 있는 경우
- 최대 30개월 동안 지속되는 조정 기간 동안에는 그룹 건강 보험이 먼저 지불해요.
● 말기 신장 질환이 아닌 다른 장애로 인해서 메디케어를 갖고 있고, 그룹 건강 보험을 갖고 있는 경우
- 추후에 말기 신장 질환이 생겨도 그룹 건강 보험이 1순위가 돼요.
● 무과실 또는 책임 보험이 적용되는 사고를 당한 경우
● 업무상 질병이나 부상으로 인해 산재보상을 받는 경우
- 메디케어는 조건부 지급(화해, 판결, 판정 및 기타 지급이 이루어질 때 메디케어에 상환해야 하는 지급)을 할 수 있어요.
● Tricare에 가입되어 있는 경우
- 메디케어에 등록된 현역 군인의 경우
- 군 병원 또는 기타 연방 시설에서 의료 서비스를 받은 경우
● 흑색 폐 질환이 있고 연방 흑색 폐 프로그램의 보장을 받는 경우
- 흑색 폐 질환에 관련된 서비스에 대한 비용은 연방 프로그램이 지불해줘요. 하지만 흑색 폐 질환과 관련이 없는 다른 모든 의료 서비스는 메디케어가 먼저 비용을 지불해요.
마지막으로 메디케어가 전혀 적용이 되지 않을 수 있는 경우도 알려드릴게요.
● 고용주를 통해 HMO 혹은 PPO 플랜에 가입되어 있으나 플랜 네트워크 외부에서 서비스를 받는 경우 직장 보험이나 메디케어에서 둘 다 지불하지 않을 수 있어요. 그래서 네트워크에 속하지 않은 곳에서 의료 서비스를 받지 않는 것이 최선이에요. 하지만 네트워크 외부에서 서비스를 받아야 한다면 가기 전에 직장 보험사에 전화해서 서비스를 보장받을 수 있는지 먼저 확인해보셔야 해요.
● 재향 군인이라서 VA 혜택을 받으시는 경우
- 일반적으로 메디케어와 VA는 동일한 서비스에 대해 비용을 지불할 수 없어요. 메디케어는 메디케어가 보장하는 서비스에 대한 비용을 지불하고 VA 역시 VA에서 승인한 서비스에 대해 비용을 지불해요.
메디케어 이외에 다른 건강 보험이 있는 경우에는 의사를 만나거나 의료 서비스를 받기 전에 반드시 다른 보험이 있다는 것을 미리 알려줘야 해요. 그래야 의료비 청구서가 올바른 곳으로 보내지고 보험 처리가 지연되는 것을 막을 수 있어요.
오늘은 여러 가지 상황 별로 메디케어가 어떻게 적용되는지에 대해서 알아봤는데요. 추가 질문이 있으시거나 메디케어 신청 문의 및 상담이 필요하신 분들은 (480) 793-1441 전화번호로 연락주세요.
