메디케어 바로 알기(99) 메디케어 사전 승인 절차에 관한 새로운 규정 -박주리 메디케어 전문가

 

오랜만에 좋은 소식이 있어요. CMS에서 사전 승인 절차를 개선하기 위한 규정을 확정했어요. 이 규정은 사전 승인 절차를 간소화함으로써 건강 관리 시스템을 현대화하고 환자의 부담을 줄여줘요. 연간 약 150억 달러의 절감을 이룰 것으로 예상된다고 해요.

사전 승인 절차가 무엇인가요?

메디케어 우대 보험을 갖고 계신 분들은 의료 서비스를 받기 전에 먼저 사전 승인을 받아야 해요. 사전 승인은 환자가 치료를 받기 전에 의료 서비스의 필요성을 검토하고 건강 네트워크의 허가를 요청하는 절차에요. 과도한 의료 서비스나 불필요한 의료 서비스를 환자에게 제공하는 것을 방지하기 위한 수단이기도 해요. 하지만 승인 과정이 복잡하고 요구 사항이 많아서 환자가 대기하는 시간이 길어지는 경우가 많았어요. 그래서 많은 환자가 제 때 치료를 받지 못하는 일이 종종 발생하곤 했어요.

의사가 환자에게 수술이 필요하다고 하면 적시에 이루어져야 하는데 너무 많은 환자가 사전 승인을 기다려야 하는 것은 큰 문제점이었어요. 이 문제를 해결하기 위해 행정부는 사전 승인 절차를 간소화하고 디지털화함으로써 대기 시간을 단축시킬 강력한 조치를 발표했어요.

미국의 의료 시스템이 효율적이지 못하다는 것은 병원에 한번만 다녀와봐도 누구나 쉽게 알아차릴 수 있을 거에요. 사전 승인 절차를 간소화하는 것은 효율성을 높이고, 건강 관련 데이터가 자유롭고 안전하게 활용되고, 모든 사람들에게 더 나은 의료 경험을 제공해줄 수 있어요. 2026년부터 응급 의료 요청에 대해서는 72시간 이내, 일반 의료 요청에 대해서는 7일 이내의 사전 승인 결정을 내려야 해요. 사전 승인 요청을 거부하는 경우에는 구체적인 이유를 명시하도록 요구해서 환자들이 필요할 때 다시 사전 승인을 요청하거나 좀 더 용이하게 항소를 제기할 수 있어요. 또한, 2026년부터 메디케어 보험사들은 매년 자신의 웹사이트에 특정 집계된 사전 승인 메트릭을 공개적으로 보고해야 해요. 

이번 규정에 관련하여 흥미로운 점은 사전 승인 절차를 개선하기 위해 응용 프로그래밍 인터페이스(API)를 구현하고 유지하는 것이 요구된다는 것이에요. 앞으로는 전자적인 사전 승인 절차가 사용될 수 있고 사전 승인 절차를 자동화할 수 있어요. 메디케어 비용 지급 프로그램은 이미 전자적인 사전 승인 API를 구현함으로써 그 효율성을 증명하고 있어요. 이런 절차에 대한 새로운 요구 사항은 의료 인력의 행정 부담을 줄이고, 의료인이 환자에게 치료를 제공하는 데 더 많은 시간을 할애할 수 있도록 돕고, 환자가 치료를 받기 위해 기다리는 시간이 지연되는 것을 방지할 거에요. CMS는 API 정책의 준수 날짜를 2027년 1월 1일로 잡았어요.

 

그 동안 복잡하고 시간이 오래 걸리는 사전 승인 절차 때문에 불편함이 많았었는데 이 규정이 생기면서 앞으로는 많은 분들이 더 나은 의료 경험을 하게 될 수 있게 됐어요. 나날이 발전하는 기술만큼 실생활에 적용할 수 있는 새로운 규정들이 더 많이 만들어져서 기존의 불편했던 의료시스템이 점점 더 개선되었으면 좋겠어요.

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